KEMIK-EKLEM VEREMİ
Kemik-eklem veremi, hem kemikleri, hem de eklemleri etkileyen bir hastalıktır. Veremin kemikler ve eklemler üstünde yerleşmesi, verem hastalığının ikinci dönemi sırasında, genellikle ilk bulaşmayı izleyen 2. – 3. yıllarda olur. Kemik-eklem veremi her yaşta görülebilir; ama günümüzde en çok 20-30 yaşlarındaki kişilerde Taşlanmaktadır. Eskiden geleceği kötü olan bu hastalığın evrimi, etkili antibiyotik tedavisi sayesinde son 20 yıldır değişmiştir. Ayrıca, verem aşısının genelleştirilmesi, bulaşma tehlikelerinin azaltılması ve ilk bulaşmaların sistemli tedavisi, kemik-eklem vereminin görülme sıklığını azaltmıştır. Hastalığın en sık yerleştiği yerler, omurga (omurga hastalıkları bölümünde inceleyeceğiz), kalça ve dizdir. Ayrıca ayak bileği, ayak ve alt üye kemiklerine de yerleşebilir.
HASTALIĞIN EVRELERİ
Her kemik-eklem vereminin evrimi, birbirini izleyen 3 evrede olur.
Başlangıç evresi
Verem basilleri birincil bir odaktan kan yoluyla gelirler. Başlangıç bozunlan ya kemik düzeyinde (genellikle ekleme yakın kemik uçlarında yerleşerek bir kovuk oluşturur) ya da eklem zarı düzeyinde (bağdokusu oluşumuna yolaçan iltihaplı bozun) ortaya çıkar.
Tam gelişme evresi
Bozunlar eklemin bütün yapılarına yayılır; kemik (irinle dolu kovuklar), eklem kıkırdağı, eklem kılıfı ve bağları yıkılır; yumuşak dokular, fistülle-şen ve deriye açılan geniş apselerle (soğuk apse) sarılır. Bu yıkımlar, iskelet ekseninde sapmalara ve çıkıklara yolaçar.
Onarım evresi
Tedavisiz 1-2 yıllık evrimden sonra, apseler kurur; bağdokusu, verem apselerini çevreler ve sınırlar; ama yıllar sonra bile, hastalık yeniden uyanabilir ya da tekrarlayabilir. Bozunların hücresel görünümü son derece özgündür.
ERİŞKİNDE KALÇA EKLEMİ VEREMİ
Kalça veremi (koksalji) de denen kalça kemi-ği-uyluk kemiği ekleminin veremi, kemik-eklem veremlerinin omurga vereminden sonra en yaygın olanıdır. Eskiden özellikle çocuklarda görülen bu hastalığa, günümüzde en sık yakalananlar erişkinlerdir. Eskiden çocuklarda kalça işlevini çoğunlukla tehlikeye sokan erişkinlerdeyse genellikle ölümle sonuçlanan hastalığın evrimi, günümüzdeki tedavi yöntemleriyle büyük ‘ ölçüde iyileşmiştir.
TEŞHİS Başlangıç evresi
Klinik belirtiler
Genellikle 18-40 yaş arasındaki hasta, topallama ve kalça ağrıları nedeniyle hekime başvurur; ağrılar, yürüme ve uzun süre ayakta durma sırasında ortaya çıkar, ama gecelen de başlayabilirler; çoğunlukla kasık kıvrımında, ama kalçada, uyluğun ön yüzünde ve dizde de yerleşebilirler. Bu evrede muayene fazla bilgi getirmez; eklem hareketliliğinde bir sınırlanmayı (özellikle bedenden uzaklaştırma hareketinde), kalça kaslarında, bazen de uyluk dörtbaşlı kasında bir körelmeyi ortaya çıkarır.
Önden bütün leğenin röntgen filmleri ve ağrılı kalça ekleminin önden ve yandan filmleri çekilir. Filmlerde kalça kemiği iltihabı (koksit) belirtileri
gözlenir: Eklem aralığında (kemik gölgeleri arasındaki aydınlık alan) hafif bir daralma; kemiklerin eklem yüzeylerinde kemik ağını silen bölgesel kireç yitimi; bazen uyluk kemiği başı, boynu ya da hokka çukur düzeyinde kovuk (iyice sınırlı aydınlık görünüm) ya da aşınma. Bazen filmlerde hiç bir bozun gözlenmez. Bu durumda, birkaç hafta sonra yeniden film çekilmelidir.
Kalça kemiği iltihabının verem kökenli olduğunun teşhisi
Hastanın eskiden verem geçirmiş olması, başka bir etkin verem odağı bulunması (akciğerlerde, böbreklerde bozun ya da deri tepkimelerinin negatiften pozitife dönüşmesi), teşhise yardımcı olur. Bazen, tamamlayıcı muayenelere başvurulur. Pozitif bir deri tepkimesi (Mantoux, v.b.); kanın çökme hızında artış. Ama kesin teşhis, yalnızca verem (Koch) basilinin bulunması ya da özgül hücre bo-zunlarınm bulunmasıyla konur. Bu sonuca, ekleme iğneyle girilip eklem sıvısından örnek alınarak, özellikle de eklem kılıfı ve eklem zarı biyopsisiyle (genel uyuşturum altında) ulaşılabilir.
Tam gelişme evresi
Klinik belirtiler
Klinik belirtiler, ilk evredekinden daha belirgindir. Bacak, kaslarının büzülme ve kasılmasıyla bedenden uzaklaştırılmış, dışa dönük ve bükülü durumda tutulmuştur. Büyümüş lenf bezleri, fis-tülleşen soğuk apseler, kabaetlerde ve dörtbaşlı kasta çok önemli bir körelme saptanır.
Röntgen belirtileri
Röntgen filmi teşhisi doğrular. Kemiklerde yaygın mineral yitimi; eklem aralığının ortadan kalkması, kemik başında ve hokka çukurda kovuklar.
Tamamlayıcı muayeneler
Zaten kesinleşmiş olan teşhisi doğrulamaktan çok, antibiyotiklere duyarlıklarını incelemek (an-tibiyogram) amacıyla soğuk apselerdeki irin içinde Koch basilleri ortaya konmaya çalışılabilir. Kemik ve eklemlerde (özellikle omurgada) ya da iç organlarda (akciğer zarı-akciğerlerde ya da üre-me-boşaltım aygıtında, hattâ böbreküstü bezinde) başka bir verem yerleşiminin de araştırılması gerekir.
EVRİM
Başlangıç evresinde tedavi edilen hastalarda,evrim genellikle iyidir; ağrılar oldukça çabuk yiter-, kalça normal hareketliliğine kavuşur, röntgen belirtileri normale döner (yalnızca eklem aralığm-daki daralma kalır); ikincil bir yozlaştırıcı eklem romatizması gelişimine ender raslanır. Buna karşılık, tam gelişme evresine ulaşmış hastalıkta, kalçaların işlevsel geleceği tehlikededir. Kalçanın hareketliliği çok azalmış ya da eklemde tam kilitlenme oluşmuştur ve ağrılıdır. Bu durumda tek tedavi yöntemi, ameliyattır.
HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ
Başlıcaları şunlardır-,
— tedavi edilmezse hızla kalça veremine doğru gelişen ve oldukça sık görülen verem kökenli eklem zarı iltihabı;
— büyük çıkıntının (uyluk kemiğinin başı yanındaki çıkıntı), çatı kemiğinin, oturga kemiğinin, sağrı kemiği ve kalça arasındaki eklemin iltihaplanmasını izleyen biçimler-,
— son derece ender görülen iki yanlı biçimler;
— genellikle geç olarak teşhis edilen, 60 yaşındaki kişilerde görülen biçim.
AYIRICI TEŞHİS
Hastalık başka kalça hastalıklarıyla karıştın-labilir: Uyluk kemiği başında doku ölümü; yozlaştırıcı kalça eklemi romatizması; romatizma kökenli kalça kemiği iltihabı; ilerleyici süreğen eklem iltihabı-, kireçli omurlararası bağ iltihabı; sedef hastalığı kökenli romatizma-, İvegen kalça iltihapları (özellikle stafilokoklara bağlı).
TEDAVİ
Tedavi uzun süre uygulanan (12-18 ay süresince) antibiyotik tedavisidir.
Hasta 3-6 ay kadar yatakta tutulmalıdır. Ayağa kalkmanın uzun süre yasaklanması, tedavinin temelini oluşturur. Önemli eklem bozunlan varsa, bacağın askıya alınıp çekilerek sürekli gerilmesi yararlı olabilir. İlaç tedavisinin etkililiğinden ötürü, çoğunlukla ameliyat gerekli değildir; ender olarak izler kalmışsa (çok geç teşhis edilen biçimlerde) , ameliyata başvurulur. Cerrahi girişimle eklemin hareketsizleştirilmesi, alt üyenin ekseninin yeniden düzeltilmesi için çıkıntılararası kemik oyma giı işimi (kemiğin kesilip çıkarılması) ya da tam protez (eklemin yerine konur) gibi yöntemler uygulanır. Bütün bu yöntemlerde, kasların yeniden eğitimine erken başlanmalı ve uzun süre uygulanmalıdır.
